| 内 容 |
1．開会
地域包括支援センター所長挨拶 |
2．議事
1）在宅医療看護・介護連携施策について説明
2）意見交換
【みさいやネットについて】
- みさいやの診療所の参加については、医師会の理事には参加してもらったらどうか。
電子カルテ等については無理なので、今は見るだけになっている。
画像が見えるようになると便利なのだが。
パソコンに慣れていないから導入しないのかも。情報共有だけでもよい。
金額が安いこともアピールしてもよいのではないか。敷居を低くする必要がある。
何もかも入力しないといけないと思っている医師もいる。理事を入れて簡単だと言うことを広めてもらえばいいのではないか。
- 招待ができていない。ケアマネもパソコンの得て不得手がある。
同意については、緊急時と言うより災害時に役に立つなどの話しをした方が同意が得られやすかった。
- 救急はまだ活用していない。消防の救急で家族等の情報が早く検索できれば助かると思う。
【ポータルサイトについて】
- 施設の開き情報が一目でわかるので、家族に伝えやすい。
【退院後の支援について】
- 退院後の在宅フォローについて、多職種での支援はどうか？
- 心不全の患者は、入退院をくり返す方が多い。保健師につなげれるとありがたい。
- 循環器については影響がある。指導をしても在宅ではうまくいかない。在宅で共通理解できているかが問題。脳梗塞の指導パスがあればいいかもしれない。連携は必要。
何か共通の物があるといいかもしれない。
- 脳卒中重症化予防の訪問をしたが、訪問してもタイムリーではないので、今さらというような反応もあり、対応が難しかった。初回の発作時等の訪問が良いのではないか。
予防の視点で関われると思う。
- 連携室の退院担当が関わっている。症状が軽いとケアマネもつかない。
どのケースをつないだらいいのか難しい。ある程度ルールがいるかもしれない。
- KDBではタイムラグがある。共通認識が必要。
- 自殺の事例やいろいろあるが、本人から承諾をもらうのも大変。
- 昨年度作成した退院支援の冊子について確認したい。
- 松山等を参考に昨年度冊子を作成した。65歳以下や本人にとってメリットがあるかどうかが重要と考える。リーフレットのような物も必要かも・・・
今回参加して、退院後のことを病院が気にかけていたことに驚いた。
支援の必要な方の選定については病院側とするかどうか。KDBより確かでも、病院に負担がかかるのではないか。また、これは宇和島市だけの話しではない。
- 圏域全体での話も必要と考える。
- 脳卒中だけではなく他の病気についても検討が必要。
- スクリーニングにひっかかったら対象としている。
- チェックリストがいるのではないか。
- 認知症がひどく、他の患者の安全が守れない場合は退院となる。
ケアマネのついていない人は頼らざるをえない。
- 退院後最初の何日間なら、医療保険で訪問看護が対応できる。
- 介護保険を受けていない人やケアマネのついていない人の対応が難しいという考えで良いか？
医療の敷居が高いと思うケアマネのために冊子を作ったというイメージだった。最近、愛南に行くことが多い。愛南だけでは連携がとれているが、市立病院に入院する方も多く、市立病院等との連携で困っているという話も聞く。
- ナースの会とケアマネの会との連携はどうなっているか？課題の共有が必要。
- 包括病棟では入院になった時点で、退院を見据えてのカンファレンスを行う。
ただ、その情報をどうとるかが問題。
- 入口の情報共有が必要。
- 情報収集の方法がわからない。
- 早めにどう対応するかを検討する必要がある。
- コロナの影響で、家族からの情報が得にくかった。
- かかりつけ医より、今まできていた患者が急に来なくなり、気がつけば入院していたということがあったと聞き、情報の共有が必要だと感じた。
- ケアマネによってすぐに情報をいただける方もいるが、温度差があると思う。
- みさいやネットを軸にした運用の仕方を市として整備してはどうか。みさいやネットに情報を入れてもらうことで状況がよくわかるようになった。データ化して、副作用なども検討する必要がある。広島市は、市と医師会、歯科医師会、薬剤師会が連携している。
- 病院から退院して情報が途切れることが問題。疾患や独居かどうかではなく、介護保険があるかないか、訪問看護がいるかいないか、ヘルパーはどうかなどが知れたらよいのではないか。
介護保険のある人はケアマネがついているから必要ない。情報を集約するところをどこにするか決めればいいだけ・・・。疾患で分けるのは難しい。簡単に分ける方がよいのではないか。
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