（進行：渡邊係長）

１．開会
（岩村所長）
　必要な医療と介護サービスが切れ目なく提供できる仕組み作りのため、入退院時の支援、多職種連携をテーマに検討をお願いしたい。

２．自己紹介　初参加メンバー　５名

３．経過説明・地域包括ケアシステムについて（渡邊）　Ｐ２

• 本会は、必要な医療と介護サービスが切れ目なく提供できる仕組み作りの課題を検討し、方向性へのご意見をちょうだいするため、下部組織に繋ぎ、看護連携推進会議と連携を取りながら進めていきたい。
• H30年より医介連携全国で実施開始　ア～ク
• 市の今年度の課題と今後の取り組みについて　Ｐ３

４．議事
１）入退院時の支援（渡邊）Ｐ５
①ケアマネジャー対象「入退院時情報提供書」「退院時情報確認書」に関するアンケート報告

• やり取りをしない理由「入院が頻回」「軽症である」等。
• 困った経験とは「退院時情報がいただけない」「サマリーはもらうが情報不足」等。
• 多くのケアマネが連絡をもらえて良かったとの感想。
  「情報がよく分かる」「文書で返ってくるので理解できる」等。
• みさいやネットでは、「便利」「時間短縮」というプラス面がある反面、「手間がかかるとの回答も。

②脳卒中発症者への支援実績報告（渡邊）Ｐ１１

• 宇和島市では、昨年度13件の連絡をいただいた。内訳は別紙の通り。全て男性。
  保険健康課保健師に繋いで訪問等で対応している。
  介護保険申請、保護課等へ繋がったケース有。
• 包括としては、みさいやネット勧めていきたい。

【意見交換】

• 情報提供書については看護師の負担感はある。しかし情報を欲しいと言ってくれるとそのことは言える。内容が分かったので周知する。
• 情報提供書100％提供している。コロナで家族としか会えない、タブレット等で様子を見せても欲しい。意見が聞けないので困っている。
• 様式を見直したため記入が楽にはなった。病棟で断られることあり、繋ぎにくい時あった。
• 誰に連絡するか分かりやすく、連絡しやすくなり、うまく行っていると聞いている。脳卒中連絡に関しては、文書で欲しいが作成のための時間取れないと聞いている。このまま口頭連絡で一次予防を継続していきたい。
• 病院での退院時教育を知りたい。

２）ICTによる情報ネットワークの構築（みさいやネット）について（岩村所長）別紙
【意見交換】

• 臨床の場で使用していない。一人のケースを作って在宅緩和ケア、看取りを例に根付いていくと良いのでは。
• 薬局、処方情報提供している
• パスワードが分からなくなり使用できていなかったが、最近ケアマネさんと共有した。やり取りできれば繋がるため、進めていきたい。市立宇和島病院のきさいやネットもあるが、サマリーのやり取りができるとありがたい。
• 定型で文書打てると良いかも

３）多職種連携（渡邊）Ｐ１３
　・４年ぶりに開催検討したい。テーマ等ご意見いただきたい。

【意見交換】

• 基本的なことから始めては？顔を繋ぐことから。
• リハ職の参加が少ないの残念
• 退院時のカンファレンスの意見等、欲しい情報があれば良い

４）市民への普及啓発（渡邊）Ｐ１４～

• 消防からも延命の意思表示について課題のため、市での取り組みはないか？との問い合わせがあった。
• 将来的には、不必要な延命を避けるために、取り掛かりたい気持ちはある。
• みなさんの施設では、ＡＣＰに関しての取り組み（今後含めて）教えてほしい。

【意見交換】

• 末期、死期が見えてくると家で亡くなりたいかと聞くが、実際には家で最期を迎えるのは難しいし、本人の気持ちも変わることがある。決めること難しい。
• 院内には緩和ケアチームでＡＣＰについて検討している。ＤＮＡＲ（蘇生拒否）は確認している。
• デリケートな問題。他のことと一緒に取りたいが、関係性が取れていない中、聞きづらさがある。タイミングを見て、少しずつ聞く。思いは揺れ動く。すり合わせが難しい。ナースの会にも意見ある。当たり前に、早いうちから自分の人生設計で検討しないと。
• Ｒ元年に100名にアンケート取った。ＡＣＰについて97％の人が知らなかった。死期が近い人、死をタブー化していて反発もある。節目節目で話していかないと浸透しづらい。本人は「息子が決める」というが、いざ息子は決められない。パニックになる。ＤＮＡＲ、ナイーブな問題なので躊躇する。若い時から話していないと、我が事として啓発していきたい。

５．その他
・市民公開講座について（渡邊）
　コロナ禍で2年間実施していなかったが、今年度は宇和島医師会、市立宇和島病院大木元明義先生にご協力いただきながら、今回はＡＣＰをテーマに開催できればなと考えている。